사실확인서 - 분쟁대비형

사실확인서

확인인: [성명 / 법인명], [생년월일 또는 사업자등록번호], [주소], [연락처]

제출처: [기관명 / 회사명 / 성명], [담당부서], [연락처]

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제1조 (목적)

본 확인서는 [사건명 / 거래명 / 프로젝트명]과 관련하여 확인인이 알고 있는 사실과 그 근거자료를 명확히 남기고, 허위 기재나 사후 진술 번복으로 인한 분쟁을 예방하기 위하여 작성한다.

제2조 (확인 사실의 특정)

확인인은 다음 사실을 확인한다. 1. [확인 사실 1] 2. [확인 사실 2] 3. [확인 사실 3]. 각 사실은 발생 일시, 장소, 관련자, 수량 또는 금액, 전달 방식, 당시 상황을 특정할 수 있도록 작성한다.

제3조 (근거자료 및 증빙 보관)

확인인은 사진, 영상, 문자, 메일, 메신저 대화, 영수증, 출입기록, 녹취록, 업무기록 등 본 확인서의 근거자료를 보유한 범위에서 제출처에 제시할 수 있다. 확인인과 제출처는 본 확인서 및 관련 증빙자료를 작성일로부터 [3]년간 보관하고, 분쟁 발생 시 필요한 범위에서 제출할 수 있다.

제4조 (정정 통지 및 협조)

확인인은 기재 내용에 오류, 누락, 오인 가능성이 있음을 알게 된 경우 이를 지체 없이 제출처에 통지하고, 보완 진술서 제출, 사실관계 설명, 증빙자료 추가 제출 등 합리적인 확인 절차에 협조한다.

제5조 (지연손해금)

확인인이 허위 확인 또는 중대한 누락으로 인하여 반환하여야 할 금원, 배상금 또는 비용상환금을 지급기한까지 이행하지 않으면 미지급 금액에 대하여 지급기일 다음 날부터 완제일까지 연 ___%의 지연손해금을 부담한다.

제6조 (위약벌 및 손해배상)

확인인이 고의로 허위 사실을 기재하거나 중요한 사실을 은폐하여 제출처 또는 제3자에게 중대한 손해를 발생시킨 경우 확인인은 금 __________원을 위약벌로 지급한다. 실제 손해가 위약벌을 초과하면 그 초과 손해도 배상한다.

제7조 (관할법원)

본 확인서와 관련하여 분쟁이 발생하는 경우 [관할법원]을 제1심 전속 관할법원으로 한다.

____년 __월 __일

확인인: _________________ (서명 또는 직인)

입회인 또는 제출 확인자: _________________ (서명 또는 직인)