진술서 - 분쟁대비형

진술서

진술인: [성명], [생년월일], [주소], [연락처]

제출처: [수사기관 / 법원 / 회사 / 기관명]

관련 사건 또는 사안: [사건명 / 민원명 / 사고명]

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제1조 (목적)

본 진술서는 [사건명 / 사안명]과 관련하여 진술인이 직접 경험하거나 확인한 사실을 구체적으로 남기고, 향후 사실관계 다툼이나 허위 진술 분쟁에 대비하기 위하여 작성한다.

제2조 (진술 범위 및 사실 확인)

진술인은 직접 경험한 사실, 제3자로부터 전달받은 사실, 추정 또는 의견을 서로 구분하여 기재하고, 기억이 불명확한 부분은 그 취지를 명시한다.

제3조 (증빙자료 첨부 및 보관)

진술인은 사진, 영상, 녹취, 문자메시지, 메신저 대화, 진단서, 영수증, 업무일지, 위치기록 등 관련 증빙자료가 있는 경우 목록을 작성하여 첨부한다. 진술인과 제출처는 제출된 핵심 증빙의 사본 또는 접수 내역을 [3]년간 보관할 수 있다.

제4조 (허위 진술, 자료 위조 및 위약벌)

진술인이 고의로 허위 사실을 기재하거나 자료를 위조·변조·은닉하여 상대방 또는 관련인에게 손해를 발생시킨 경우, 진술인은 금 __________원을 위약벌로 부담하고 실제 손해가 이를 초과하면 그 초과 손해도 배상한다.

제5조 (손해배상금 지급 지연)

진술인이 본 진술서와 관련하여 부담하는 손해배상금, 비용상환금 또는 반환금을 지급기한 내 이행하지 않으면 미지급 금액에 대하여 지급기일 다음 날부터 완제일까지 연 ___%의 지연손해금을 부담한다.

제6조 (추가 확인 및 정정 협조)

진술인은 사실관계 확인을 위한 추가 진술, 대면 확인, 자료 원본 제시 또는 정정 요청이 있는 경우 합리적인 범위에서 협조한다. 새로운 사실을 알게 된 경우 지체 없이 정정 진술을 제출한다.

제7조 (관할법원)

본 진술서의 허위 기재, 증빙자료 위조, 손해배상 책임 등과 관련하여 분쟁이 발생하는 경우 [관할법원]을 제1심 전속 관할법원으로 한다.

____년 __월 __일

진술인: _________________ (서명)