의료 대리인 지정 위임장 - 비즈니스형

의료 대리인 지정 위임장

위임인: [성명], [생년월일], [주소], [연락처]

대리인: [성명], [생년월일], [관계], [주소], [연락처]

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제1조 (목적)

본 위임장은 위임인이 의식저하, 중증 질환, 응급상황 또는 기타 사유로 스스로 의료적 결정을 내리기 어려운 경우 대리인의 권한 범위와 판단 기준을 명확히 정함을 목적으로 한다.

제2조 (대리 권한의 범위)

대리인은 검사, 입원, 수술, 시술, 투약, 전원, 퇴원, 재활치료, 연명치료 관련 설명 청취 및 동의 여부 결정, 진료기록 열람·사본 수령, 의료진 협의, 병원 내 보호자 서명 절차를 수행할 수 있다. 다만 재산 처분, 보험금 청구, 상속 관련 처분은 본 위임장에 포함되지 않는다.

제3조 (의사결정 기준)

대리인은 위임인의 사전 의사표현, 종교·생활 가치관, 가족과의 협의, 의학적 필요성 및 회복 가능성에 관한 의료진 설명을 종합하여 위임인의 최선의 이익에 부합하도록 판단한다. 위임인이 직접 의사를 밝힐 수 있는 경우 그 의사를 우선한다.

제4조 (효력 발생 및 병원 확인)

본 위임장은 담당 의사 또는 의료기관이 위임인의 의사결정 능력이 부족하다고 합리적으로 판단한 때 효력이 발생한다. 의료기관이 추가 확인을 요구하는 경우 위임인은 신분증, 가족관계 증빙, 기존 의향서 또는 본 위임장의 원본·사본을 제출할 수 있다.

제5조 (기록 열람 및 비밀유지)

대리인은 진료기록과 건강정보를 치료 결정과 보호자 협의 목적 범위에서만 사용하며, 위임인의 동의 없이 제3자에게 공개하거나 온라인에 게시하지 않는다.

제6조 (철회 및 종료)

위임인은 언제든지 본 위임장을 철회할 수 있으며, 철회 의사를 병원 또는 대리인에게 통지한 때부터 효력이 중단된다. 위임인의 사망 또는 별도의 법정대리 체계가 우선 적용되는 경우에도 본 위임장은 종료된다.

____년 __월 __일

위임인: _________________ (서명)

대리인: _________________ (서명)

증인 1: _________________ (서명)

증인 2: _________________ (서명, 선택)