의료 대리인 지정 위임장 - 분쟁대비형

의료 대리인 지정 위임장

위임인: [성명], [생년월일], [주소], [연락처]

대리인: [성명], [생년월일], [관계], [주소], [연락처]

---

제1조 (목적)

본 위임장은 위임인이 의료 의사결정을 직접 할 수 없는 상황에서 대리인의 권한 범위, 자료 제출, 비용 정산, 권한 남용 시 책임 및 분쟁 처리 기준을 명확히 정함을 목적으로 한다.

제2조 (대리 권한 및 제한)

대리인은 검사, 처치, 수술, 연명치료 여부 협의, 전원·퇴원 결정, 진료기록 열람·사본 수령, 병원 내 동의서 서명을 할 수 있다. 다만 위임인의 사전연명의료의향서와 명백히 충돌하는 결정, 장기기증 동의, 재산 처분, 보험금 수령, 상속 관련 처분은 별도 문서 없이는 할 수 없다.

제3조 (증빙자료 제출 및 보관)

대리인은 병원이 요구하는 신분증 사본, 가족관계증명서, 위임장 사본, 설명동의서, 수술동의서, 전원 관련 문서, 통화·메시지 기록 등 의료 의사결정 관련 핵심 자료를 정리하여 위임인 또는 가족대표에게 제공할 수 있다. 당사자는 관련 자료를 위임 종료 후 [3]년간 보관하고, 분쟁 발생 시 필요한 범위에서 제출한다.

제4조 (비용 상환 및 지연이자)

대리인이 위임인의 치료를 위하여 정당하게 선지출한 입원보증금, 서류 발급비, 교통비, 공증비 등은 위임인 또는 위임인의 재산관리 담당자가 청구일로부터 [7]일 이내 상환한다. 정당한 상환이 지연되면 미지급 금액에 대하여 지급기일 다음 날부터 완제일까지 연 ___%의 지연이자를 부담한다.

제5조 (비밀유지 및 권한 남용 금지)

대리인은 건강정보와 가족 정보를 치료 목적 범위에서만 사용하며, 위임인의 의사에 반하여 불필요한 공개를 하거나 권한 범위를 넘어 임의 처분을 하여서는 안 된다. 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 이를 위반한 경우 대리인은 금 __________원을 위약벌로 지급하고, 실제 손해가 이를 초과하면 그 초과 손해도 배상한다.

제6조 (철회, 종료 및 우선순위)

위임인이 직접 철회 의사를 밝히거나 별도의 법원 결정, 후견 개시, 새로운 위임장이 우선 적용되는 경우 본 위임장은 종료한다. 위임인이 직접 의사표시를 할 수 있는 시점 이후에는 위임인의 현재 의사를 최우선으로 따른다.

제7조 (관할법원)

본 위임장과 관련하여 권한 행사, 비용 상환, 정보 공개 여부 등에 관한 분쟁이 발생하는 경우 [관할법원]을 제1심 전속 관할법원으로 한다.

____년 __월 __일

위임인: _________________ (서명)

대리인: _________________ (서명)

증인 1: _________________ (서명)

증인 2: _________________ (서명, 선택)