거주사실확인서 - 분쟁대비형

거주사실확인서

확인인: [성명], [생년월일], [연락처]

거주지: [주소]

제출처: [기관명 / 회사명 / 학교명]

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제1조 (작성 목적)

본 확인서는 확인인의 실제 거주 사실을 증빙하고, 허위 제출 또는 목적 외 사용으로 인한 분쟁을 예방하기 위하여 작성한다.

제2조 (거주 사실 및 기간의 특정)

확인인은 ____년 __월 __일부터 [현재 / ____년 __월 __일]까지 위 주소지에서 실제로 거주하였거나 거주 중임을 진술한다. 주소의 세부 표시, 동거인 정보, 사용 공간, 전입 여부 등 추가 정보가 있으면 별첨으로 명시한다.

제3조 (증빙자료 제출 및 보관)

확인인은 임대차계약서, 공과금 고지서, 관리비 납부 내역, 우편물 수령 내역, 주민등록 관련 서류, 건물관리인 확인서 등 거주 사실을 입증하는 자료를 요청받는 경우 제출한다. 확인인과 요청인은 관련 자료와 제출 기록을 작성일로부터 [3]년간 보관한다.

제4조 (목적 외 사용 금지)

본 확인서는 기재된 제출처와 목적 범위에서만 사용할 수 있으며, 타 기관 재사용, 내용 변조, 제3자 명의 도용, 허위 첨부자료 제출을 금지한다.

제5조 (지연손해금)

확인인이 허위 기재 또는 목적 외 사용으로 인해 부담하게 된 반환금, 비용상환금 또는 손해배상금을 지급기한 내 이행하지 않으면, 미지급 금액에 대하여 지급기일 다음 날부터 완제일까지 연 ___%의 지연손해금을 부담한다.

제6조 (위약벌 및 손해배상)

확인인이 허위 거주 사실을 고의로 작성하거나 증빙자료를 위조·변조하여 제출한 경우 확인인은 상대방 또는 피해자에게 금 __________원을 위약벌로 지급한다. 실제 손해가 위약벌을 초과하면 그 초과 손해도 배상한다.

제7조 (관할법원)

본 확인서와 관련하여 분쟁이 발생하는 경우 [관할법원]을 제1심 전속 관할법원으로 한다.

____년 __월 __일

확인인: _________________ (서명)

입회인 또는 증빙 확인자: _________________ (서명 또는 직인)