미성년자 활동 참가 동의서 - 분쟁대비형

미성년자 활동 참가 동의서

참가자(미성년자): [성명], [생년월일], [학교/학년], [연락처]

법정대리인(보호자): [성명], [관계], [연락처], [주소]

주최/운영기관: [기관명], [담당자], [연락처]

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제1조 (목적)

본 동의서는 미성년 참가자의 안전사고, 건강정보 누락, 응급처치 비용, 귀가 분쟁 및 촬영물 사용과 관련한 분쟁을 예방하고, 보호자와 운영기관의 책임 및 증빙관리 기준을 명확히 정함을 목적으로 한다.

제2조 (건강정보 및 특별관리 사항의 고지)

보호자는 알레르기, 만성질환, 정신건강 이력, 복용약, 음식 제한, 운동 제한, 응급약 휴대 여부, 최근 감염병 진단 여부 등 활동 안전에 중대한 영향을 미칠 수 있는 정보를 빠짐없이 고지한다. 허위 또는 중대한 누락이 있는 경우 그로 인한 추가 비용과 손해는 보호자가 부담할 수 있다.

제3조 (응급조치, 비용부담 및 지연손해금)

응급상황 발생 시 운영기관은 보호자 통지, 응급처치, 병원 이송, 보호인력 배치, 귀가 조정 등 필요한 조치를 시행할 수 있다. 이 과정에서 보호자가 부담하기로 한 의료비, 약제비, 이송비, 숙박 연장비, 대체 교통비 등은 청구일로부터 [7]일 이내 지급하며, 지급이 지연되면 미지급 금액에 대하여 지급기일 다음 날부터 완제일까지 연 ___%의 지연손해금을 부담한다.

제4조 (기록 보관 및 증빙자료)

운영기관은 출석부, 안전교육 확인서, 보호자 연락 내역, 응급조치 기록, 병원 이송 확인서, 비용 영수증, 귀가 인수인계 기록, 촬영 동의 여부 확인 자료를 활동 종료 후 [3]년간 보관한다. 보호자도 건강정보 제공서, 보험증서, 비용 정산 내역 등 관련 자료를 같은 기간 보관하고, 분쟁 발생 시 제출할 수 있다.

제5조 (촬영물 이용, 개인정보 및 철회)

촬영 및 개인정보 이용 범위는 [홍보 / 결과 보고 / 내부 기록 / 교육]으로 한정하며, 보호자는 서면 또는 전자문서로 철회를 요청할 수 있다. 다만 이미 제작·배포가 완료된 인쇄물이나 법령상 보관이 필요한 기록물에 대해서는 즉시 철회가 제한될 수 있다.

제6조 (위약벌 및 손해배상)

보호자가 고의로 중대한 건강정보를 숨기거나 허위로 고지하여 운영기관에 현저한 손해를 발생시킨 경우 보호자는 운영기관에 금 __________원을 위약벌로 지급한다. 운영기관이 중대한 과실로 안전수칙을 위반하거나 동의 범위를 벗어나 참가자의 정보를 사용한 경우 운영기관은 그 손해를 배상한다. 실제 손해가 위약벌을 초과하면 초과 손해도 배상한다.

제7조 (분쟁 해결 및 관할법원)

본 동의서와 관련한 분쟁은 우선 당사자 협의로 해결하고, 협의가 이루어지지 않으면 활동 장소 소재지 또는 [관할법원]을 제1심 관할법원으로 한다.

____년 __월 __일

법정대리인(보호자): _________________ (서명)

운영기관 확인: _________________ (서명 또는 직인)